Inscription 2025 - PHYSIODAY

FORMULAIRE DE PRISE EN CHARGE

Nom*

Prénom*

Adresse email*

N° de mobile*

Nationalité*

Obligatoire pour faciliter vos transferts.

Numéro RPPS*

Indiquer N/A si inexistant

Établissement où vous exercez*

Combien d’angioplasties coronaires sont réalisées à l’année dans votre centre ?

Pourquoi souhaitez-vous participer aux PHYSIODAY ?*

LOGISTIQUE

*Si vous souhaitez prendre vos propres dispositions pour la réservation de votre transport.

Celui-ci est remboursé sur présentation de justificatifs et d’un RIB, dans les 4 semaines suivant le congrès, à hauteur maximum de 250€ TTC aller – retour.

Merci de transmettre votre RIB et vos justificatifs de transport après le congrès par email à l.sarafian@gmail.com ou par courrier à l'attention de : Com&Co Events
Lucille Sarafian
15 Bd Grawitz - 13016 Marseille

Si vous utilisez votre véhicule personnel, les indemnités de remboursement seront calculées sur une base "Mappy".

Ville de départ*

Date de départ*

Ville de retour (si différente de la ville de départ)

Date de retour*

N° carte d'abonnement : SNCF, Air France...

Pièce d'identité*

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Merci de télécharger une copie de votre passeport ou carte d'identité, indispensable pour les trajets en avion ou en train.

L'organisation prend en charge 1 nuit maximum. Chambre single, petit déjeuner inclus. Tout éventuel supplément est à votre charge, à régler sur place. Si vous avez des demandes particulières, merci de les renseigner dans le cadre présent en bas du formulaire.

JOURNÉES DE PHYSIOLOGIE EN CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Inscription gratuite

En remplissant ce formulaire de prise en charge, si celle-ci est validée, vous acceptez qu’une empreinte bancaire obligatoire vous sera demandée. Si vous annulez votre venue à moins de 30 jours de l’évènement, un montant de 200€ vous sera prélevé.

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Divers / Demandes particulières